ક્લેઈમ ખોટા કારણોસર નકારનાર વીમા કંપનીને વ્યાજ સહિત વળતર ચુકવવા હુકમ

સુરતહોસ્પિટલમાં માત્ર મોનોક્રોનલ એન્ટીબોડીઝ ઈન્ફેકશનથી ઈન્ફ્યુઝ કરવાનો ક્લેઈમ ચુકવવા પાત્ર છેઃ હોસ્પિટાલાઈઝેશન વીમા કંપની નક્કી ન કરી શકે    વીમાદારની સારવાર માટે હોસ્પિટાલાઈઝેશન જરૃરી હોવું કે ન હોવું તે વીમા કંપની નહીં પરંતુ સારવાર આપનાર તબીબ જ નક્કી કરી શકે છે.આમ છતાં આવા સંજોગોમાં ખોટા કારણોસર વીમાદારનો ક્લેઈમ નકારનાર વીમા કંપનીની ગ્રાહક સેવામાં ક્ષતિ બદલ સુરત જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ ફોરમના પ્રમુખ જજ આર.એલ.ઠક્કર તથા સભ્ય પુર્વીબેન જોશીએ વાર્ષિક 9 ટકાના વ્યાજ સહિત રૃ.1.90 લાખ તથા ફરીયાદખર્ચ-વળતર બદલ રૃ. 5 હજાર ચુકવવા હુકમ કર્યો છે.ફરીયાદી વીમાદાર હિતેન્દ્ર મોદી પોતાના તથા પુત્રીનો એચડીએફસી ઈરગો જનરલ ઈન્સ્યુરન્સ કંપનીનો રૃ.10 લાખની સમએસ્યોર્ડનો મેડીક્લેઈમ ધરાવતા હતા.જે પોલીસી અમલમાં હોવા દરમિયાન ફરિયાદીની પુત્રીને ઓક્ટોબર-2018માં તબિયત બગડતા ખાનગી હોસ્પિટલમાં જરૃરી ટેસ્ટસ બાદ સારવાર આપીને હોસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી હતી.જેથી તબીબી સારવારના કુલ રૃ.1.12 લાખ તથા મેડીસીન સહિતના વધારાના 77 હજારનો ખર્ચ થતાં ફરિયાદીએ વીમા કંપની સમક્ષ ક્લેઈમ કર્યો હતો.પરંતુ વીમા કંપનીએ ફરિયાદીની પુત્રનો હોસ્પિટલમાં માત્ર મોનોક્રોનલ એન્ટીબોડીઝ એડમીનીસ્ટ્રેશન ઈન્ફ્યુઝની સારવાર આપવામાં આવી હતી.જે ઈન્જેકશન આપવા માટે હોસ્પિટલાઈઝેશનની જરૃરી ન હોવાનું કારણ દર્શાવીને વીમા કંપનીએ બંને ક્લેઈમ નકારી કાઢ્યા હતા.જેથી વીમા કંપનીની ગ્રાહક સેવામાં ક્ષતિ બદલ ફરિયાદી હિતેન્દ્ર મોદીએ પ્રાચી અર્પિત દેસાઈ તથ ઈશાન શ્રેયશ દેસાઈ મારફતે ગ્રાહક કોર્ટમાં ધા નાખી ક્લેઈમ વસુલ અપાવવા માંગ કરી હતી.જેની સુનાવણી દરમિયાન ફરિયાદપક્ષે જણાવ્યું હતું કે દર્દીને હોસ્પિટલમાં ઈન્ડોર પેશન્ટ તરીકે દાખલ કરીને સારવાર આપવાનો કે હોસ્પિટલાઈઝેશન જરૃરી ન હોવાનો નિર્ણય તો ટ્રીટીંગ ડોકટર જ નક્કી કરી શકે.વીમા કંપનીના અધિકારી આ બાબત નક્કી ન કરી શકે.જેથી વીમાદાર ક્લેઈમ  મેળવવા હક્કદાર હોવા છતાં ખોટા કારણોસર ક્લેઈમ નકારીને વીમા કંપનીને સેવામાં ક્ષતિ દર્શાવી છે.જેને ગ્રાહક કોર્ટે માન્ય રાખી ફરિયાદીને વાર્ષિક 9 ટકાના વ્યાજ સહિત રૃ.1.90 લાખ તથા ફરીયાદખર્ચ-હાલાકી બદલ રૃ.5હજાર વીમાદારને ચુકવવા વીમા કંપનીને હુકમ કર્યો છે.